血管腔内支架治疗腹主动脉瘤：支架结构对下肢血流重建的影响

血管腔内支架治疗腹主动脉瘤：
支架结构对下肢血流重建的影响

采用血管腔内支架治疗腹主动脉瘤是对手术治疗的补充或部分替代，这一观点已得到广泛的认可。血管腔内支架治疗的适应证主要取决于近端瘤颈，部分取决于入路血管。随着支架产品的改进，入路血管的限制逐渐降低，支架治疗的适应证不断扩大，支架结构对于下肢血流重建的影响开始成为评价支架治疗效果的新的重要指标。
目前临床应用的腹主动脉血管腔内支架的结构有4种类型，分别是：腹直筒型，腹髂锥型，腹分体式分叉型和腹整体式分叉型。其中，腹直筒型是原始类型，腹髂锥型可被看作是从直筒型进化到分叉型的中间类型，腹分体式分叉型是分叉型的初幼形态，而腹整体式分叉型则是分叉型的成熟形态。在应用中，前3种类型在整体上具有互补的结构特征，同时又有各自的应用限制性条件和相关的边界风险增加，见表1；而腹整体式分叉型可作为前3种类型的共用类型，完整覆盖全部腹主动脉远端病变。
表1
支架类型    应用于腹主动脉远端的限制性条件    超过限制性条件导致的边界风险增加    附加手术
    直径    长度    直径    长度   
腹直筒型    ＜24 mm    ＞15 mm    直径增加可致移位    长度不足可致内漏    单侧切开入路
腹髂锥型        ＝＜15 mm    非生理，对边界条件不敏感。    股-股转流+对侧髂总封堵
腹分体式分叉型    ＝＞24 mm    /    直径减小可致对侧髂分支血流阻塞，甚至释放困难。    /    双侧切开入路

在临床应用中，确定采用血管腔内支架治疗方案之后，选择支架结构的依据首先是腹主动脉远端尺寸，其次是髂动脉尺寸和形态变化。在腹主动脉瘤的直径超过5cm时，腹主动脉远端尺寸变化发生率见表2。由于每种类型的支架有各自的局限性，在边界条件下使用可能会出现增加的风险，已引起临床使用者的关注。
表2
腹主动脉
远端    直径（mm）    长度（mm）    发生率（%）    适用支架类型    临床使用者的观念
    ＜24    ＞15    10    腹直筒型    远期效果不理想
        ＝＜15     35    腹髂锥型    非生理性下肢血流，非首选
    ＝＞24     /    45    腹分体式分叉型    受血管条件限制多

显然，表1和表2所列的支架类型在使用范围和治疗效果与风险控制方面并不能满足更广泛的临床应用需求。
在另一方面，当发生髂动脉狭窄或严重扭曲时，支架类型对髂动脉条件的依赖性和修复结果见表3。
表3
支架类型    对髂动脉的依赖性    对髂动脉的修复    修复与依赖的关联性
腹直筒型    单侧依赖    不涉及    不涉及
腹髂锥型    单侧依赖    破坏生理血流    非生理性修复
腹分体式分叉型    双侧依赖    双侧修复    等量修复
腹整体式分叉型    单侧依赖    双侧修复    超量修复

由表3可见，腹整体式分叉型与其他3种支架类型相比较，具有显著的优势。