1/1页9314: 跳转到查看:9487
发新话题 回复该主题
键盘左右键可以进行前后翻页操作
【有 0 人在聊天】 帮助

腹主动脉瘤腔内修复术常见并发症

腹主动脉瘤腔内修复术常见并发症

1 术中常见并发症的预防与处理
1.1 内漏

内漏(endoleak)是动脉瘤腔内治疗技术中主要而特有的并发症,是指支架型血管置入后在移植物腔外、被旷置的瘤体及邻近血管腔内出现活动性血流的现象。按发生的时间内漏可分为原发性(术中或术后30d内发生)和继发性(术后30d以后发生),其中原发性内漏包括一过性和持续性(持续至30d以后)两种类型。按漏血来源可分4种类型:Ⅰ型:因支架型血管与自体血管无法紧密帖合而形成内漏,包括近端和远端接口。Ⅱ型:漏血来自侧支血管血液的返流,包括腰动脉、肠系膜下动脉、骶中动脉、髂内动脉等。Ⅲ型:因支架型血管自身接口无法紧密结合或人工血管破裂而形成内漏。Ⅳ型:经覆盖支架的人造血管编织缝隙形成的渗漏。Ⅱ型内漏包括两个亚型,Ⅱa指血流有流入道无流出道,Ⅱb指血流有流入道有流出道。多数早期文献报道腹主动脉瘤腔内治疗术后内漏发生率在10%-38%之间。近期文献报告内漏发生率呈下降趋势,一些医学中心已将内漏降至10%以下。由于明显而无法自愈的内漏直接影响腔内治疗效果,因此如何防止内漏始终是腔内治疗的热门话题。

    引起内漏的原因是多样的。Ⅰ型内漏的常见原因:
    (1)血管成角:当支架锚订部位处于近、远端血管成角区域时,血管成角可造成支架放置后不能与血管紧密贴合。成角越大越易造成漏血。
    (2)瘤颈过短:近端瘤颈过短造成支架不能与自体血管紧密贴合是引起近端Ⅰ型内漏的另一重要原因。因此目前仍强调做腔内治疗时近端颈部血管长度应以大于1.5cm为宜。颈部血管越短发生内漏及其他并发症的可能越大。
    (3)颈部血管形态:颈部锥型/梯形或不规则形可能引起内漏。严重的异常血管形态可能是腔内治疗的禁忌症。一般进行腔内治疗时这种瘤颈被限制在瘤颈远端比近端直径宽4mm或远端比近端直径每厘米扩张3mm。
    (4)血管钙化:当钙化斑块位于支架型血管的锚定区域可造成支架不能与自体血管紧密贴合。
    (5)支架型血管直径选择错误:当近、远端锚定部位支架直径选择过小或过大均可造成内漏。值得注意的是上述因素常常同时存在。腔内治疗时应当将每一种因素分别考虑并融入到整个治疗计划中。Ⅱ型内漏的原因为侧支血管的返流。Ⅲ型内漏与重叠长度、移植物结构及成角有关。Ⅳ型内漏为移植物的质量缺陷。
    术中造影是诊断内漏的最直接手段。任何时相发现造影剂进入支架型血管外瘤腔内即可诊断为内漏。但对内漏进行分型常有一定困难。造影时进行如下操作可能是有益的:(1)对发生内漏患者进行多方位DSA检查。(2)造影时保证血液良好的流出道。(3)对远端接口进行逆行造影。(4)对可能发生的漏血部位分别检查。术中不同时期瘤腔压力测量和术后留置测压管是观察腔内治疗后瘤腔张力的很好手段。
    内漏的防治是从术前评估开始的。严格的手术适应征选择和充分的设备准备是预防内漏的重要组成部分。不同类型的内漏预后明显不同。Ⅰ型内漏是引起腔内治疗失败的主要原因。Ⅱ型内漏术后多能愈合,引发破裂的可能明显较其他类型的内漏低。因此Ⅱ型内漏术中常不作一期处理。Ⅳ型内漏发生的机会极少。因此Ⅰ、Ⅲ型内漏成为术中处理的重点。随着经验的积累和相关技术的改进,杜绝原发性Ⅰ、Ⅲ型内漏的发生是可能的。术中处理Ⅰ、Ⅲ型内漏的理论是增加锚定区支架型血管的支撑力和接触面积。对易发生近端Ⅰ型内漏的病例而言裸支架跨肾动脉是非常必要的。由于颈部血管长度恒定,除非当支架型血管放置过低外通常不需要附加延长的近端支架型血管。选择直径适当的移植物和反复球囊扩张是纠正此型内漏的主要方法。由于近端颈部血管过短或严重成角经球囊扩张仍无效果时可选择大扩张直径的Palmaz支架做内支撑处理。通过该技术处理后第一增加了近端支架型血管锚定的牢固性,第二可纠正近端颈部血管的严重成角,第三增加了移植物的支撑力和与自体血管壁之间的接触面积,常能取得良好的效果。Ⅰ型远端和Ⅲ型内漏的处理相对简单,只要有足够的锚定长度和支撑力多能使内漏获得纠正。因此球囊扩张和附加支架型血管是稳定而常应用的技术。如果手术方案不容许放延长的支架型血管,经腹膜外经路行髂动脉环缩术是可靠的方法。
1.2 瘤体破裂
是腔内治疗最严重的并发症,直接导致手术失败。但复习文献发现腹主动脉瘤腔内治疗术中发生瘤体破裂的病例很少,引起破裂的原因可能与腔内技术操作和血压波动有关。如果破裂发生在支架型血管释放前应尽快释放,迅速完成腔内技术操作,这要求有熟练的技术和手术组人员密切配合做保证。如果破裂发生在腔内技术操作之前则应立即中转手术。总之,对术中发生瘤体破裂处理方法的选择应根据具体状况,便捷、快速、可靠是选择治疗方法的原则。
1.3 移植物移位
术中发生移位与技术操作有关,由于对释放装置不熟悉造成前冲或下拉,因此可以向上或向下移位,释放时对肾动脉区域进行图象放大处理和牢固的固定推送器是有宜的。向上移位可阻塞肾动脉造成急性肾梗塞,因此在不能确保肾动脉通畅的情况下释放第一节覆盖支架后造影检查肾动脉通畅情况,这样可及时发现移植物是否上移,如果出现前冲现象此时可将输送系统整体下拉将人造血管上缘拖至肾动脉开口下缘,然后将移植物全部释放。有些医生将这种技术常规应用于腹主动脉瘤的腔内治疗之中以提高近端定位的准确性,笔者认为对肾动脉开口处有严重钙化或附壁血栓的患者应用这种技术可能存在风险。当主体部分完全释放后才发现放置过高时可在近端应用扩张的球囊将主体缓慢下拉,这样可以对其进行微调。一些产品在输送器的设计和释放步骤上做了大量调整使其在治疗复杂瘤颈的动脉瘤时相对安全。向下移位可因近端锚定不充分造成内漏。处理这种内漏时需在近端加放延长支架型血管。
1.4 急性血栓形成
造成术中急性血栓形成的主要原因为术中抗凝不充分。尽管腔内治疗时并不要求标准的全身肝素化,但适当的抗凝是必须的。由于患者对肝素存在个体差异,因此肝素的用量不能一概而论。恰当的做法是术中通过监测ACT调整肝素用量。手术过程中保持ACT在250~300秒之间常能预防急性血栓的形成。手术时间尤其是血管阻断时间过长是引起急性血栓形成的另一原因,因此尽量缩短手术时间、尽快恢复下肢血供是有宜的。术中急性血栓形成的诊断较容易,造影时可发现血管腔闭塞、狭窄或血液流出不畅。一旦发现血栓形成应及时行取栓术。值得重视的问题是急性血栓形成的范围可达移植物分叉水平,因此应用Forgaty导管或其他球囊取栓时应避免栓子进入对侧髂动脉。发生急性血栓形成的患者术后应给予适当的抗凝治疗。
1.5 输送径路血管损伤
包括血管穿孔和血管夹层,造影下发现造影剂成片向血管外扩散或有内膜剥离诊断即可成立。引起血管损伤的主要原因为腔内器械对径路血管的机械性损伤,包括穿刺、鞘管置入、通过导丝、通过输送器和球囊扩张等操作环节,因此,熟练而轻柔的操作、透视下监测操作过程是必要的。血管损伤常发生于有严重狭窄和严重迂曲的血管,对有这些状况的血管可能需要应用球囊扩张技术或血管扩张器,同时应当选择容易通过病变血管的输送器。当发生血管穿孔时可在穿孔部位放置延长支架型血管,如技术困难应果断中转手术。当出现髂股血管夹层但血流通道良好可不预处理。
1.6 栓塞
是指附壁血栓、硬化斑块或术中形成的血栓脱落进入远端下肢血管引起的肢体缺血。一些微栓子可栓塞足部末梢动脉造成足底或足趾出现蓝色或紫色花斑,即“垃圾脚”,严重者可致足趾坏死。预防方法包括术前充分评估可能发生通过困难的病变部位、选择柔顺的输送器、熟练而轻柔的操作、适当的抗凝治疗和腔内治疗完成后股动脉做放血处理等。

2 手术后常见并发症的预防和处理
2.1 内漏
术后内漏多因术中内漏未能妥善处理,瘤腔无法完全血栓而形成术后持续性内漏。继发性内漏则是在随诊过程中新出现的内漏,原因多为血流、自体血管与移植物之间长期相互作用造成接口帖附不紧或移植物发生移位。因此预防术后内漏的根本问题是争取术中一期消除内漏,同时术者在设计治疗方案时应力求有利于提高置入移植物的长期稳定性。除Ⅱ型内漏外其他内漏均与移植物有关,因此如何提高产品的合理性仍是未来艰巨的工作。
    观察有无术后内漏是随诊工作的重要组成部分。血管超声是术后随诊发现内漏无创、有效、可靠、价廉的好方法。不仅能观察瘤腔内有无活动血流,同时还能测量流速、流量和容量变化,但对漏血部位的观察及瘤体大小变化的测量欠准确。CTA是诊断内漏的精确方法。任何类型的内漏在CTA成像上均表现为移植外瘤腔内出现造影剂。薄层CT及三维重建常能提示漏血部位。同时CTA对血管壁的变化、血栓形成状况、瘤体直径的测量等多方面均能提供准确信息。其缺点是造影剂用量较大,肾功能不全者受到一定限制。MRA是诊断内漏的另一种可靠手段。常能提供与CTA相同的信息并避免了应用大量造影剂的缺点。但当患者术中应用了磁性金属支架或钢圈则严重影响检查结果,这种状况被认为是行MRA检查的禁忌。DSA及腔内血管超声同样是诊断内漏的可靠方法,由于是有创检查,除非必须的情况下一般术后随诊不作为常规手段。另外对瘤体直径、周径、容积和血栓形成状况的观察有利于内漏的早期诊断。
    术后内漏的处理措施及时机选择比较复杂。由于内漏所造成的瘤腔高压可能造成瘤体进一步扩张,甚至有少数文献报道的少数患者术后内漏虽然自愈但瘤体仍在扩大,因此术后随诊是必要的,尤其是有内漏并发症的患者。有人提出内张力(Endotention)的概念,是指一些患者术后瘤腔内压力仍保持在较高水平。这种高压有三种情况:(1)瘤腔内高压伴高血流,与Ⅰ型内漏有关,(2)瘤腔内高压伴低血流,与Ⅱ型内漏有关。(3)瘤腔内高压但无血流,与内漏愈合压力通过移植物传导有关。理论上讲任何类型的内漏只要引起瘤体进一步扩张均应积极治疗。因此随诊中对漏血量和瘤体直径的测量有利于治疗时机的选择。术后发现持续不愈的Ⅰ、Ⅲ型内漏多为高张力内漏需积极治疗,措施仍以二期通过介入技术放置延长支架型血管为宜。Ⅱ型内漏多能自愈,但当发现Ⅱ型内漏引起瘤体扩张时应积极治疗,措施包括介入栓塞返流血管、瘤腔穿刺放置填充物、应用腹腔镜行返流血管夹闭及手术结扎返流血管等。腔内治疗的目的是阻止瘤体进一步扩张,当支架型血管置入后瘤体继续扩张又无其他治疗手段时,开腹手术是最后选择。
2.2 腔内治疗术后反应综合征
是指腔内治疗术后以延迟性发热和血液成分改变为主要特点的症侯群。约80%以上的患者出现上述症象。术后发热持续7~10天,多在38.5℃以下。血液成分改变以血色素和血小板明显降低为主,术后第3天降至最低水平,1月后逐步恢复正常,少数患者出现血胆红升高现象。血色素降低与出血量非正相关,原因可能与手术出血、放射线照射、介入器材对血液成分的破坏有关。体温超过38.5℃可应用非甾体类退热药物对症处理,血红蛋白低于7克/升或血小板低于8万/升需成分输血。
2.3 急性血栓形成
术后发生急性血栓形成的主要原因是血液流出道不畅和术后未给适当的抗凝治疗。因此手术结束时的造影应将双侧髂、股动脉的血液通道流量、流速作为重要观察内容。必要时行下肢髂、股、掴动脉造影。严重狭窄者需一期行球囊扩张血管成形、支架置入、内膜剥脱或动脉旁路术。术后出现的急性血栓形成应立即取栓并以其他血管腔内、腔外技术处理以恢复患侧血供。对无法取栓者应行血管旁路术恢复患肢血供。
2.4 臀部间歇性跛行与缺血性肠炎
如前所述,该并发症的出现与腔内治疗后结肠或臀部血液供应障碍有关。术中至少保证一侧髂内动脉通畅通常能避免该并发症发生。特殊患者术中可行肠系膜上动脉造影检查观察肠系膜上动脉与肠系膜下动脉交通情况和结直肠血液供应状况。对已发生肠坏死的患者应及时手术切除病变肠管。
2.5 截瘫
截瘫是腹主动脉瘤腔内治疗灾难性并发症,但罕见发生。主要原因与脊髓根大动脉的变异有关。该动脉85%起源于胸8~胸12肋间动脉,但最低可起源于腰2水平。脊髓根大动脉起源于肾动脉下方腰动脉的比率在0.4%左右。当移植物血管覆盖了该血管则有发生截瘫的可能。遗憾的是该动脉确切起源部位术前尚无法评定。另一个引起截瘫的可能原因是该血管发生了栓塞或急性血栓形成。
    其他少见并发症包括移植物感染、切口感染、切口下血肿、淋巴漏等,处理与传统手术相同。值得引起重视的是行腔内治疗的腹主动脉瘤患者多是高危患者,常伴发心、肺、肾、脑、肝等多脏器疾病,对全身疾病的总体把握,尤其是对心血管疾病的及时预防和治疗应当是术后患者和医生关注的重要内容。

TOP

 

北京裕恒佳科技有限公司成立于2000年,坐落在北京中关村科技园丰台园 区。公司设计和开发具有创新技术的医疗器械,通过组合先进材料和精湛工艺,实现医疗器械的产业化。公司专注于血管腔内支撑型人工血管以及送放系统的研究、设计、生产和应用技术服务,在血管腔内支架人工血管的研制领域不断推出具有领先水平的系列产品,取得国家专利授权。公司获得医疗器械生产许可证和产品注册证,通过ISO9001质量体系认证,为北京市高新技术企业。
      公司始终把技术领先作为服务患者的最基本准则,为此公司提出以下3S1A技术概念,作为公司经营理念的基石。

      1.安全性(Safety):公司产品必须是世界同类产品中最安全的,不但现在是安全的而且在进入身体后也是最安全的。
      2.服务性(Service):公司产品必须能够服务于所有患者,包括特殊病例的患者。
      3.专业性(Specialization):在公司未来的发展战略中,公司始终保持着在人工血管方面的专业性。
      4.先进性(Advanced):公司研究领域必须领先于行内。

TOP

 
1/1页9314: 跳转到
发表新主题 回复该主题
首页   |    联系我们   |   加入我们    |    关于我们   |   友情链接    |   网站地图   |   企业邮箱