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陈茂:经导管主动脉瓣置换术围术期管理进展

陈茂:经导管主动脉瓣置换术围术期管理进展

引言
2002年,Cribier等完成全球第一例经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement, TAVR)。经过十余年的发展和临床研究,目前的证据已充分证明,对于无法耐受外科手术或外科手术高危的主动脉瓣重度狭窄患者,TAVR是一种有效的治疗手段,对于外科手术中高危的患者,TAVR效果不劣于外科主动脉瓣置换术(Surgical aortic valve replacement, SAVR),而经股动脉的TAVR甚至优于SAVR。据此可以预见的是,主动脉瓣狭窄需行TAVR的人数会大幅度增加,并可能用于更加低危、更加年轻的患者。因此,如何提高TAVR的安全性和有效性,这是决定TAVR技术是否能够得到广泛推广应用的重要前提,而围术期管理是确保TAVR安全、有效的关键所在。本文将以TAVR围术期管理中的焦点问题为侧重点,介绍相关进展。
术前评估
TAVR患者的术前评估分为临床评估和解剖评估两个部分。前者主要是评判患者耐受手术的程度及可能的风险,临床评估需要依赖评分系统和心脏团队会诊两种形式进行评价。作为评价患者心脏手术风险的常用工具,欧洲心脏手术风险评分(Logistic EuroSCORE)及美国胸科医师协会(Society of Thoracic Surgeons,STS)心脏手术风险评分,最常用于评价TAVR患者手术风险。然而这些评分系统本身主要针对外科手术患者,缺乏TAVR相关的部分危险因素,如虚弱程度、肝脏功能等。因此,这类评价系统用于评估TAVR专业性稍显不足。
一般将EuroSCORE评分>20%或STS评分>8%者视为外科手术高危患者,是目前指南推荐的TAVR适用人群。PARTNER 2A研究对于STS危险评分在4-8%之间的中危患者完成的一年随访结果显示,相较于SAVR组,经股动脉TAVR组有着更低的死亡率、脑卒中事件发生率及瓣膜反流程度。这为TAVR在中危患者中的使用提供了更加充分的证据。
解剖评估也是TAVR术前评估的要点之一,且能够更好地反映手术本身的难度及相关并发症发生的可能性。现有的评价患者解剖条件的方式很多,包括经胸壁超声心动图(transthoracic echocardiography, TTE)、经食道超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)、多层螺旋计算机断层扫描(multislice computed tomography,MSCT)、核磁共振显像(magnetic resonance imaging, MRI)及血管造影(angiography)等。其中,最为常用于临床的仍是TEE及MSCT。对于绝大多数人来说,主动脉瓣环并非一个规整的圆形,其最大直径与最小直径之间相差6.5mm [95%置信区间(5.7-7.2, p<0.001)]。Jilaihawi等的研究显示,就TAVR术前评估而言,三维CT明显优于二维超声,依据CT选择瓣膜尺寸更加有助于减少瓣周漏的发生。对于解剖条件复杂的病例,3D打印作为一种可帮助术者了解患者解剖条件的实用工具,已在个案中得到了成功地应用。
麻醉方式的选择
TAVR可选择全身麻醉及局部麻醉加用镇静的麻醉方式。目前尚缺乏这两种麻醉方式对TAVR结果影响的大型临床研究。Maas等人对TAVR术中使用局麻或全麻两种方式进行了系统评价及荟萃分析,结果显示采用这两种麻醉方式的患者在术后30天死亡率 [RR 0.91 (95% CI: 0.53 to 1.56), p=0.72] 及重要终点事件发生率上无明显差异。相较于全麻而言,局麻患者的手术时间及住院时间相对较短,但起搏器植入率(RR 1.23, p=0.02)及瓣周漏(RR 1.31, p=0.006)的风险有明显地增加。对于所有TAVR患者,即外科术前评估为高危的患者,由于高龄等因素,其耐受打击的能力明显下降,血流动力学容易出现不稳定,所以无论采用哪种麻醉方式,均应严密地监测血流动力学改变。对于出现严重并发症需要紧急转外科手术的患者,全麻状态下更易于进行手术方式的转换,所以对于刚开始开展TAVR的中心或者对于可能出现血流动力学崩溃的高危患者,全麻可能是更加适合的方式。因此,采用何种麻醉方式还是需要根据患者情况、术者经验等进行个体化选择。
脑卒中及术中脑保护装置的使用
高达68-84%的患者在TAVR后的头部MRI检查可见到新的缺血性损伤,约4%的患者出现明显的临床症状。而在这4%的患者中,近半数的脑卒中事件发生在术中或术后24小时内,脑卒中(包括无症状脑卒中)的发生对患者(尤其是年轻患者)预后有重要影响。目前认为,脑卒中事件发生与术中操作有关,如球囊扩张等;亦与患者基础疾病相关,如房颤等。研究显示减少后扩张,可减少脑卒中的发生。对于房颤患者,采取何种抗凝策略仍需进一步临床研究。
为预防和减少术中脑栓塞的发生,目前已有多种脑保护装置被用于临床研究。CLEAN-TAVI 作为首个探讨TAVI术中使用脑保护装置对患者卒中发生率的影响的研究,纳入了100名患者,以1:1的比例随机分配至试验组与对照组。在术后第二天及第七天行DW-MRI检查(Cerebral diffusion weighted magnetic resonance imaging),结果显示:置入脑保护装置的保护范围内对照组患者在术后第二天的脑梗死数量(4 vs. 10, p=0.009)及术后第七天的脑梗死数量(3 vs. 7, p=0.0023)均明显低于对照组;且在术后第二天 (246mm3 vs. 527mm3, p=0.0023)及术后第七天的脑梗死体积上(101mm3 vs. 292mm3, p=0.002)亦低于对照组。Van Mieghem,N.M.等人于81例TAVR患者术中使用Claret MontageTM 双滤网大脑保护装置。86%的患者于术中抓捕到组织残片。对滤网抓捕到的组织残片进行的病理学检查发现,有74%含有血栓成分,63%含有组织碎片。这一研究为TAVR术中脑栓塞发生机制提供了直接证据,也为脑保护装置的使用提供了依据。PROTAVR-C Pilot 试验中,41名受试者TAVR术中使用Embrella Embolic Deflector (EED) 系统预防脑卒中发生,11名受试者作为对照组。术后7天及30天行DW-MRI,发现新发缺血灶在数量上两组间无明显差异,不过试验组的单个病灶体积明显小于对照组(30 vs. 50 mm2, p=0.003)。由于脑卒中的发生率较低,小样本的临床试验难以评价脑保护装置在减少脑卒中发生方面的价值,不过使用脑保护装置的患者相对较少、较小的脑缺血灶可能意味着术后的认知功能受损程度更小。如果后续研究进一步证实脑保护装置可减少术后脑缺血灶及神经系统症状,进行TAVR时使用脑保护装置可能会成为一项常规操作。
血管并发症及血管入路的管理
股动脉入路是TAVR最常采用的手术入路。通过股动脉进行TAVR的患者,严重血管并发症的发生率在5.5%-20%之间。输送鞘管相对于患者动脉的直径比例与血管并发症的发生密切相关。随着器械的改进,更细鞘管的使用(如Edward sapien 3 运用于23mm瓣膜的14Fr鞘管)将有助于进一步降低血管并发症的发生。
Holper, E. M. 等人通过经股动脉TAVR的随机试验得出了血管穿刺不劣于外科切开的临床结果 (89.7% vs.88%, p=0.24)。血管穿刺在30天(89 [15%] vs. 25 [4.1%], p <0.001) 及中期随访(90 [15%] vs. 31 [5.1%], p <0.001) 的轻度血管并发症的发生率上低于外科切开;然而,具有更高的严重出血的风险(30天: 9 [1.5%] vs 21 [3.4%], p = 0.03; 中期随访: 10 [1.6%] vs 21 [3.4%], p = 0.04)。 Nakamura, M.等人也给出了穿刺与切开具有相似的严重血管并发症发生率 (21 vs. 15, p=0.35),但切开具有更高轻度出血发生率(38.8% vs. 27.1%, p=0.04)的结果;同时,穿刺病人的中位数住院时间较短(3天 vs. 4天, p=0.002)。上述结果进一步地论证了穿刺不亚于外科切开的治疗效果,同时穿刺更有着术后恢复快的优势。
传导阻滞
传导阻滞是TAVR后最常见的并发症之一。TAVR术后因新发或加重的房室传导阻滞而需要安装永久心脏起搏器的患者明显高于SAVR术后的患者。尽管发生严重传导阻滞与多种因素相关,包括病人解剖特点、心电图基线等,但目前的观察结果显示,影响传导阻滞发生最大的因素是器械的不同和植入深度。因此在相关的器械研发中如何减少传导阻滞的发生应作为重点考虑因素之一。另外,也有一些影像软件手段(如 Fluoro CT的 Double S Curve技术,TAVIguideTM 软件)的开发,将帮助更加准确的定位。
尽管大多数研究显示TAVR后起搏器的植入并不增加患者术后近期和中期的死亡风险,反而与较低的猝死发生率相关,但有研究显示TAVR后出现传导阻滞、植入起搏器的患者心功能恢复相对较差,如Weber 等人报道了TAVR术后出现束支传导阻滞的患者在随访过程中左室射血分数(LVEF)的恢复明显差于无传导阻滞的患者。特别是在安置了永久心脏起搏器的患者中,其纽约心脏功能分级(NewYork Heart Association functional class, NYHA)及N-端前体脑钠肽(NT-proBNP)均高于无传导阻滞的患者。对PARTNER试验的事后分析也发现,植入起搏器的患者,其住院时间、术后一年内的再住院频率及死亡率均有所增加。
瓣周漏
瓣周漏是TAVR一种较为常见的并发症。该并发症的发生与患者的解剖条件、瓣膜尺寸的选择及钙化的空间位置影响等因素相关。部分研究显示60%的患者在TAVR术后出现了轻度以上的瓣周漏。虽然微量或轻度的瓣周漏在TAVR术后被认为是可以接受的,但仍有数个研究指出,中度及重度的瓣周漏会影响患者的远期预后。 因此,当出现重度及以上瓣周漏时,我们需要根据不同原因给予相对应的处理,治疗方式包括网篮辅助牵拉,球囊后扩张以及瓣中瓣技术。
部分新型瓣膜加用了防瓣周漏的材料与技术,取得了较好的效果。Bocksch, W.等人在对于Edward Sapien XT (ESXT) 与 Edward Sapien 3 (ES3)两种瓣膜比较的研究中发现,术后30天心脏彩超提示无瓣周漏及微量瓣周漏的比例ES3具有明显优势 (34.3% vs. 89.7%, p<0.001);而在中重度反流的比较上,二者之间无明显差异(ES3 0% vs. ESXT 2.9%, p=0.073)。来自Nordic Lotus-TAVR注册研究术后三十天的结果显示,仅有1名患者出现中度主动脉瓣反流,其余患者均为轻度及其以下的反流。同时,DISCOVER研究对于Direct Flow 瓣膜在欧洲10个中心连续纳入的100例患者1年的随访结果显示,仅有21.2%的轻度瓣周漏,其余患者均为无瓣周漏或微量瓣周漏。
术后抗栓治疗
TAVR术后抗栓治疗的主要原因是预防瓣膜血栓及脑卒中等缺血事件的发生。对于窦性心律的患者,大多使用氯吡格雷及阿司匹林双联抗血小板治疗3到6月后,改用阿司匹林终身治疗作为推荐的抗栓治疗策略。而对于在使用华法林的房颤患者,可在头3、6月加用一种抗栓药物联合应用。TAVR后瓣膜血栓形成是近期一个备受关注的问题,Latib. A.等人纳入4266例患者的多中心研究中,TAVR术后瓣膜血栓发生率为0.61%。而MAKKAR等人观察了55名进入临床试验的TAVR患者术后四维CT,发现40%的患者出现瓣叶活动度减弱;且在两个注册研究,共计132名患者中,发现13%的患者出现上述现象,提示瓣膜血栓的发生。瓣膜血栓可能导致瓣膜功能衰败,对于瓣膜血栓的处理,在发现的初期选择使用华法林抗凝,往往有较好的效果,而在抗凝无改善或已发生进展明确的血流动力学改变时,可以选择行SAVR或TAVR手术治疗。对于TAVR术后的患者,如何优化抗栓治疗仍是一个需要进一步研究明确的问题。
结语
随着TAVR技术的进一步进展,如何更加优化TAVR围术期管理以使TAVR患者更加获益,是十分重要的。而对于每一位TAVR患者,需要从临床评估、解剖要点、瓣膜选择、并发症预防及抗栓药物等多个方面进行管理,针对患者特点提出个体化围术期管理方案,从而进一步保障TAVR的安全性、有效性及患者远期预后。
作者:李怡坚 陈茂 来源:365医学网

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